O tema da edição de hoje começou no sábado passado, 8h30 da manhã em Munique.
3h30 da madrugada no Brasil.
Eu estava na plateia do congresso europeu de cardiologia quando subiu no palco o responsável por um dos maiores estudos já feitos sobre aterosclerose, as placas de gordura que se formam dentro das artérias.
O REACT fotografou as artérias de 16.808 adultos entre 18 e 70 anos.
Nenhum deles tinha infarto, AVC ou doença nas artérias já diagnosticada.
Gente que, no papel, estava bem.
E o resultado foi impactante: 57,1% tinha placa em pelo menos uma artéria.
Dias depois a manchete chegou traduzida para o público leigo: “1 em cada 3 homens na casa dos 30 já tem essa doença silenciosa. Aos 70, quase todo mundo tem.”
A aterosclerose é a base de quase tudo que eu trato.
É ela que fecha a artéria do coração e causa o infarto.
É ela que fecha a artéria do cérebro e causa boa parte dos AVCs.
Entender em que momento ela começa é um dado muito interessante para nos ajudar a tomar decisões.
O que o estudo foi medir
Eles não foram atrás de doentes. Foram fazer um censo.
Tipo uma pesquisa do IBGE, sabe?
Mas essa não foi no Brasil.
Dinamarca e Espanha. Adultos de 18 a 70 anos, com número parecido de homens e de mulheres.
E os pesquisadores decidiram antes quantas pessoas de cada faixa de idade entrariam, para ter gente de 20, de 40 e de 60 em quantidade semelhante.
Depois olharam três lugares do corpo:
as artérias do pescoço, as carótidas, por ultrassom
as artérias dos membros inferiores, as femorais, por ultrassom
as artérias do coração, as coronárias, por tomografia
Placa em qualquer um dos três já contava.
13.186 pessoas tiveram os três territórios examinados por completo, e é sobre esse grupo que o número de 57% foi calculado.
Mais da metade das pessoas com placa nas artérias
57,1% dos adultos examinados tinham placa em pelo menos uma artéria.
Nos homens, 63,4%. Nas mulheres, 50,9%.
Entre 18 e 29 anos, 8,7% dos homens e 6,7% das mulheres já tinham placa. Aproximadamente 1 em cada 13 pessoas antes dos 30.
Entre 30 e 39 anos vem o salto: 34,6% dos homens e 21,3% das mulheres.
E no outro extremo está o número que mais me pegou.
Entre 60 e 70 anos, só 1,9% dos homens e 8,1% das mulheres não tinham placa nenhuma, em lugar nenhum.
Apesar de alarmante, não se preocupe assim.
Esses números medem tempo de vida somado a fatores que quase todo mundo carrega em alguma dose.
Aos 65 anos, ter placa é o resultado esperado de ter vivido 65 anos. E não uma sentença para todo mundo.
Além de quem tem, o estudo mediu quanto tem.
E o volume de placa cresce em percentual sobre o que já existe.
Cerca de 4,7% ao ano na artéria do coração dos homens e 3,7% na das mulheres.
Isso é igual juros compostos.
A placa rende. Cada ano de placa produz mais placa no ano seguinte.
É por isso que a curva parece quase parada dos 20 aos 30 e depois dispara.
E é nas primeiras décadas, quando o extrato ainda parece inofensivo, que esse saldo está sendo formado.
E por que nas mulheres a curva vira depois dos 40?
Nos homens, a prevalência começa a subir já na faixa dos 30 e vai perdendo velocidade na meia-idade.
Nas mulheres, a subida forte acontece depois dos 40. E ela é íngreme.
A distância entre os sexos vai encolhendo com a idade.
Os autores estimam que o padrão masculino aparece de 5 a 10 anos antes do feminino.
E eles apontam uma coincidência: essa virada acontece na faixa de idade da transição da menopausa.
Existe literatura associando menopausa, principalmente a precoce, a maior risco cardiovascular.
Se você é mulher e passou a vida ouvindo que infarto é problema de homem, o gráfico reforça o que já estamos aprendendo: após a menopausa, o risco se iguala aos poucos.
Certo, mas e as calculadoras de risco que fazemos no consultório?
Existe uma conta que a gente usa no consultório para estimar a sua chance de ter um evento cardiovascular nos próximos dez anos.
Na Europa ela se chama SCORE2. Aqui usamos calculadoras parecidas, baseada em uma americana chamada PREVENT.
Elae juntam idade, sexo, pressão, colesterol e cigarro, e devolvem uma porcentagem.
O estudo fez uma coisa simples. Calculo o escore em todo mundo e comparou com o que as imagens de placa mostraram.
De cada 100 pessoas que já tinham placa, a conta apontava risco alto em 2.
Afrouxando o critério para risco moderado a alto, ela pegava 34 de cada 100.
E o desencontro era maior justamente nos mais jovens.
Ou seja, se basear só nela para todas nossas decisões pode não ser a melhor conduta.
Só para deixar bem claro, esses escores nunca foram construídos para dizer se existem placas nas artérias.
Foram construídas para responder outra pergunta: quem tem chance alta de infartar na próxima década e, portanto, quem se beneficia de tratamento agora.
Para essa pergunta, ela funciona bem.
E como a idade pesa muito na conta, quem é jovem quase sempre sai com risco baixo, mesmo com fator de risco presente.
Na Europa ela nem é calibrada para quem tem menos de 40 anos.
É daqui que os autores tiram a proposta deles, e ela é grande.
Eles querem trocar o modelo. Sair de estimar probabilidade e passar a procurar a doença direto, por imagem, desde cedo.
O Borja Ibanez, um dos líderes do estudo, colocou nestes termos:
“No paradigma que propomos, aparelhos portáteis de ultrassom, utilizáveis por qualquer profissional de saúde, vão se tornar a ferramenta padrão de rastreamento de aterosclerose desde as fases iniciais da vida adulta.”
E eles têm argumento técnico para sustentar isso.
A carótida foi o território de maior rendimento, e o ultrassom é barato, rápido, sem radiação e sem contraste.
Entre as pessoas que tinham placa na coronária, 82% também tinham placa no pescoço ou no membro inferior.
Olhar fora do coração ajuda a sugerir que tem placa dentro dele (aproximadamente 60% das pessoas com placa no pescoço ou perna tinham placa na coronária)..
Cálcio zero não é sinônimo de nada
Muita gente que lê isso aqui já fez, ou vai fazer, um famoso exame chamado escore de cálcio.
É uma tomografia que conta quanto de cálcio existe dentro da parede das artérias do coração.
Cálcio ali significa placa antiga, já endurecida.
Quando o resultado dá zero, o exame costuma ser lido como sinal tranquilizador.
Em pessoas mais velhas, ele é mesmo.
O REACT mostrou o limite disso nos jovens.
Entre as pessoas de 30 a 39 anos que tinham placa na coronária, 41,8% dos homens tinham escore de cálcio zero.
A placa jovem ainda é mole. Ela não calcificou.
O cálcio é o rastro de um processo antigo.
Então devemos procurar por placa em todo mundo?
Essa é a pergunta que interessa, e a resposta honesta é que o estudo não responde essa pergunta.
Ele mediu quem tem placa.
Ele não testou o que acontece com quem descobre.
Ninguém foi sorteado para fazer o ultrassom e ninguém foi sorteado para não fazer.
Ninguém foi acompanhado depois para ver se descobrir cedo e tratar por causa disso muda a chance de infartar.
Os autores sabem disso.
Por isso a segunda fase do REACT vai ser exatamente um estudo randomizado, para tentar responder.
A hipótese é boa, é defendida por gente muito séria, e ela ainda não foi testada.
Isso não quer dizer que o exame não sirva para nada hoje.
Em quem já tem fator de risco e está em cima do muro sobre começar tratamento, ver a placa muda a conversa.
Isso eu já faço no consultório e outros cardiologistas alinhados também.
O que eu não faço é sair pedindo ultrassom de artéria para toda pessoa de 30 anos sem nenhum fator de risco.
E continuarei não fazendo. Apenas orientando o que de fato pode mudar a trajetória nessa faixa etária: o básico bem feito.
Por fim vou fazer uma previsão aqui, que venho fazendo quase toda edição.
Esse estudo vai chegar ao Brasil como produto antes de chegar como evidência.
Em pouco tempo você vai ver clínica bonita vendendo “mapeamento precoce de aterosclerose”, com ultrassom de carótida e femoral, relatório colorido e pacote de acompanhamento anual.
E junto vai vir o protocolo de reversão de placa, com suplemento, soro e uma dieta com nome próprio.
E sem o remédio que de fato reverte a placa: a estatina.
O que eu de fato faço com esse número
Aqui entra o princípio da exposição acumulada.
O que forma placa é tempo somado.
Anos de pressão um pouco alta. Anos de LDL um pouco acima. Anos de cigarro.
O corpo faz essa conta em silêncio, e o extrato aparece na artéria.
Esse princípio não me leva a pedir exame de imagem para todo mundo.
Não porque exista prova de que rastrear e tratar por imagem seja inútil.
Não existe prova em nenhum dos dois sentidos ainda, e é isso que a segunda fase vai testar.
O que decide para mim é outra coisa.
As coisas que funcionam não dependem de você saber se tem placa.
Controlar a pressão funciona com exame ou sem exame.
Reduzir o LDL funciona com exame ou sem exame.
Parar de fumar, se mexer, dormir direito e cuidar do peso funcionam com exame ou sem exame.
Se a decisão é a mesma dos dois lados do exame, o exame pode não ser necessário.
A lista prática é chata e é a mesma de sempre.
Eu já escrevi uma edição inteira sobre isso, com o quanto cada um desses fatores pesa nos maiores estudos epidemiológicos já feitos.
Eu cuido dos meus fatores do mesmo jeito que eu peço que você cuide dos seus.
Sem protocolo, sem exame extra e sem transformar isso em ansiedade.
Se eu pudesse escolher uma única coisa para você fazer depois de ler esta edição, eu escolheria a mais chata: medir a sua pressão, olhar o seu colesterol e cuidar dos seus hábitos.
O que esse estudo te entrega é tempo.
Ele mostra que o processo começa cedo.
E cedo é justamente quando as coisas simples ainda pesam muito.
Saber disso serve para você tomar decisões melhores, com menos ansiedade.
Faça menos. Faça certo.
Até semana que vem.