Uma das coisas que me motivou a falar sobre esses dois exames que estão ficando mais frequentes, é uma cena quase que corriqueira no consultório.
A paciente volta com os exames pedidos e abre direto na página do número marcado em vermelho.
“Doutor, minha lipoproteína deu alta. Isso é grave?”
Antes da consulta, obviamente, ela já pesquisou.
Leu “genético”, leu “infarto precoce”, leu “não tem remédio”.
E chega perguntando se passou isso para os filhos.
Eu entendo essa lógica. Difícil escapar dessa preocupação.
O laboratório destaca o número, a internet (redes sociais, youtube e IAs) completa o resto, e o que ele muda na prática, de verdade, fica sem explicação.
Com a apoB, outro exame que aparece cada vez mais ao lado do colesterol, a dúvida é parecida.
Hoje eu quero explicar os dois.
O que cada um mede, quando ele muda uma decisão, e quando ele vira só mais um número para tirar o seu sono.
O LDL continua sendo o número mais importante do seu exame
Vou começar pelo que não mudou.
Apesar da onda de fake news sobre o LDL que as redes sociais trouxeram nos últimos anos, o LDL, que comumente chamamos de “colesterol ruim”, é um dos fatores de risco mais bem estudados de toda a medicina.
Estudos genéticos, estudos de população e ensaios com remédio apontam a mesma direção: o LDL alto é uma das principais causas da placa de gordura nas artérias.
E baixar o LDL reduz infarto.
Isso foi testado muitas e muitas vezes, e em muita gente.
A apoB e a Lp(a) não tiram o LDL desse lugar.
Elas entram depois dele, como complemento, e em situações escolhidas com critério.
A apoB, aliás, nem é um exame novo.
Ela só ficou mais conhecida, mais barata e disponível, e hoje a gente entende melhor quando ela ajuda.
Então por que o LDL às vezes erra?
O número que vem no seu laudo se chama, na verdade, LDL-colesterol.
Ele mede quanto colesterol está sendo carregado pelas partículas de LDL.
Ele não conta quantas partículas que causam placa de fato existem no sangue.
Cada partícula pode levar mais ou menos colesterol dentro dela.
Algumas vão cheias. Outras mais vazias. E por incrível que pareça, isso interfere no risco de formar uma placa.
Pense no IMC, a conta do peso dividido por duas vezes a altura.
Na média da população, ele funciona bem.
Mas em uma pessoa específica, ele pode errar para os dois lados.
Chama de obeso o lutador cheio de músculo, e coloca como peso normal quem tem pouco músculo e muita gordura.
A fita métrica na cintura corrige parte desses erros.
O LDL e a apoB têm uma relação parecida com a descrita acima.
A Lp(a), por sua vez, consegue avaliar algo que o LDL não vê…
ApoB: quantas partículas de colesterol circulam no seu sangue
Cada partícula que pode formar placa nas artérias carrega uma única apoB na superfície.
Por isso, medir a apoB é praticamente contar essas partículas.
E o que mais pode pesar no risco é o número delas.
Pense na ApoB como a placa de identificação de um automóvel.
O que gera o engarrafamento no trânsito é o número de carros, motos e ônibus circulando ao mesmo tempo.
E não quantas pessoas cada veículo está carregando.
O LDL conta quantas pessoas estão no trânsito. A ApoB conta quantas placas de automóvel estão na rua.
Com o mesmo LDL, quem tem partículas pequenas pode ter de 25% a 30% mais partículas circulando no sangue do que quem tem partículas grandes.
O LDL vem igual no papel.
Mas o número de partículas circulantes, não.
Imagina uma rua com 100 pessoas circulando nela. Elas podem estar cada uma em um carro, totalizando 100 carros ao mesmo tempo nela, gerando engarrafamento.
Ou podem estar todas em 3 ônibus cheios, sem trânsito nenhum.
Quando a apoB pode mudar a decisão
Ela costuma mostrar mais partículas do que o LDL sugere em quem tem:
triglicérides alto
circunferência abdominal aumentada
glicemia alta (pré-diabetes) ou diabetes tipo 2
A diretriz brasileira de dislipidemias recomenda a apoB justamente para avaliar o risco de quem tem triglicérides acima de 150 mg/dL.
E ela também funciona no sentido contrário.
Algumas mulheres magras, com HDL alto e o resto do metabolismo em ordem, têm LDL de 140 ou 150 carregado em partículas grandes e cheias.
Nelas, uma apoB normal pode evitar um remédio que não seria necessário.
Um exame que pode servir para fazer menos.
Isso sempre veio no seu laudo, de outra maneira
O seu exame de colesterol provavelmente já traz o colesterol não-HDL.
É o colesterol total menos o HDL.
Ele estima o colesterol de todas as partículas que podem formar placa, sem custo a mais.
Para a maioria das pessoas, ele e a apoB contam a mesma história.
Em 8% a 23% das pessoas, os dois discordam, e aí a apoB tende a prever melhor o risco.
Na maioria das pessoas, a apoB não exige jejum.
Os valores da apoB
A diretriz brasileira propõe metas de apoB conforme a categoria de risco, que é definida pelo seu médico.
Repare que a apoB é uma meta secundária.
Ela entra quando o LDL já esta na meta, para ajudar a decidir se vale intensificar o tratamento.
Cuidado com os nomes
Três nomes parecidos podem aparecer no mesmo laudo.
ApoB: a proteína que conta as partículas que podem formar placa.
ApoA, com A maiúsculo: a principal proteína do HDL. Outra história.
Lp(a): uma partícula parecida com o LDL, que carrega uma proteína extra chamada apo(a), com a minúsculo.
E um detalhe: a Lp(a) também carrega uma apoB. Ela entra na conta da apoB.
Lipoproteína(a): o colesterol que vem de herança
Eu tenho o costume de pedir a famosa lipoproteína(a) para todos os meus pacientes.
Pelo menos uma vez na vida.
Falamos “lipoproteína azinha”, por seu componente ser a letra “a” minúscula.
Daqui para frente, vou escrever apenas Lp(a).
A Lp(a) é uma partícula parecida com o LDL, com uma peça a mais grudada nela, a apo(a).
A quantidade de Lp(a) no seu sangue é mais de 90% definida pelos genes.
E esse é o ponto mais relevante desse exame.
Dieta, exercício, idade e jejum não mexem nela de forma relevante.
Ela é parecida com a sua altura.
Os genes decidem, ela quase não muda na vida adulta, e uma medida basta.
É por isso que a diretriz brasileira recomenda dosar a Lp(a) uma vez na vida, em todos os adultos.
Você pode ter um LDL ótimo, fazer tudo certo, e ter Lp(a) alta.
E a Lp(a) alta pesa no risco mesmo em quem tem LDL baixo.
Por que ela importa para o coração
A Lp(a) pode ajudar a formar placa.
Pode inflamar a parede da artéria.
E pode facilitar a formação de coágulos.
Quanto mais alta, maior o risco de infarto e de calcificação da válvula aórtica.
A válvula aórtica é a porta de saída do sangue do coração.
Com a calcificação, ela pode endurecer e estreitar. É a chamada estenose aórtica.
O risco funciona como uma escala.
Ele sobe junto com o número, sem uma linha que separa o sadio do doente.
Em pessoas de ascendência europeia, cerca de 20% têm a Lp(a) elevada.
Em afro-americanos, 40%. Em asiáticos do leste, menos de 10%.
Os valores da Lp(a)
O laudo pode vir em mg/dL ou em nmol/L. Pela diretriz brasileira:
A partir de 50 mg/dL ou 125 nmol/L, a Lp(a) passa a ser um agravador de risco. Ela pode subir a sua classificação de risco baixo para intermediário, ou de intermediário para alto.
Acima de 180 mg/dL ou 390 nmol/L, ela indica risco alto de evento cardiovascular, como infarto e AVC.
Antes de se assustar com o número
Um aumento de risco em porcentagem só faz sentido em cima do seu risco de partida.
Se a sua chance de infarto nos próximos dez anos é de 2%, um aumento de 40% sobre ela dá menos de 0,1% a mais por ano.
Quarenta por cento de quase nada continua sendo pouco.
Para quem tem risco baixo, a Lp(a) alta pesa pouco na conta.
Para quem já tem risco alto, ela pesa mais.
E os filhos?
Como é herança, diante de uma Lp(a) alta a diretriz brasileira recomenda dosar também nos parentes próximos.
Para quem chega preocupado com os filhos, saber cedo dá a eles tempo de cuidar cedo do resto.
Ou ansiedade por mais tempo?
Certo, mas se a Lp(a) está alta, dá para abaixar?
Com o que temos hoje, pouco.
A estatina e a ezetimiba, os remédios mais usados para colesterol, não baixam a Lp(a).
Os inibidores de PCSK9, injeções para baixar colesterol, reduzem a Lp(a) de 20% a 30%.
Ainda assim, a diretriz não considera isso suficiente para indicar o remédio só por causa da Lp(a).
Dieta e exercício também não mexem nela.
Existem remédios novos, desenhados só para isso, que em estudo chegam a baixar a Lp(a) em até 99%.
E em setembro saiu o resultado do primeiro grande teste de um deles: o HORIZON, que testou o pelacarsen em 8.323 pessoas que já tinham doença cardiovascular e Lp(a) alta.
O remédio baixou a Lp(a).
Mas não reduziu o conjunto de infarto, AVC, morte cardiovascular e internação para desentupir artéria às pressas.
Ainda não sabemos por que ele falhou. Algumas hipóteses:
tratamento pode ter chegado tarde, porque a Lp(a) age a vida inteira e o estudo começou em quem já tinha a doença;
os tratamentos que essas pessoas já usavam (as estatinas por exemplo) podem ser tão bons que fica difícil mostrar ganho em cima deles.
a Lp(a) talvez seja apenas um marcador de risco (só avisa do risco) e não ser diretamente o agente causal das doenças;
A gente já viu esse filme com o HDL
Quem tem HDL baixo tem mais risco de infarto.
A aposta parecia óbvia: subir o HDL com remédio protegeria o coração.
Os remédios subiram o HDL e não reduziram infarto.
Talvez a história com a Lp(a) possa ser semelhante. Mas ela já tem uma diferença importante.
Estudos genéticos sugerem que ela participa diretamente da doença.
Por isso a história dela ainda não terminou.
Tudo indica que a Lp(a) participa da doença.
Mas ainda não foi provado que baixá-la com remédio protege o coração.
Por enquanto, eu uso a Lp(a) como um marcador de risco.
A própria diretriz brasileira usa esse nome.
Com a Lp(a) alta, a diretriz recomenda cuidar mais cedo e com mais rigor dos outros fatores de risco: LDL, pressão, glicose, cigarro e estilo de vida.
É aí que estão os tratamentos que já provaram proteger.
Antes de pedir ou repetir a sua Lp(a)
A Lp(a) é o exame de uma vez na vida.
Mesmo assim, muita gente faz duas ou três vezes, e os números não batem.
Isso assusta quem vê o valor subir.
E engana quem vê o valor cair.
Com a Lp(a), acontecem duas coisas: diferença entre laboratórios e variação do próprio corpo.
O cardiologista americano James Stein reuniu os cuidados que evitam esse susto. Adaptei para a nossa realidade.
Se puder, prefira o resultado em nmol/L.
Ele conta partículas, e a diretriz brasileira considera esse o método preferido. Em mg/dL, o exame pode subestimar justamente quem tem as formas de maior risco.
Não dose durante uma infecção, logo depois de uma cirurgia ou logo depois de um infarto.
Nessas situações, a Lp(a) pode subir ou descer. Depois de um infarto, ela pode chegar a triplicar em uma a duas semanas e só voltar ao normal em cerca de um mês. Ela sobe em qualquer resposta inflamatória exacerbada! O ideal é dosar alguns meses depois, já recuperado.
Antes de achar que mudou, faça a conta.
Mesmo em condições controladas, a Lp(a) de uma pessoa varia cerca de 10% de uma coleta para outra. Entre laboratórios diferentes, a diferença pode ir de 8% a menos até 22% a mais. Na vida real, 1 em cada 3 pares de exames seguidos diferiu em mais de 25%.
Para ser mudança de verdade, no mesmo laboratório, o resultado precisa subir mais de um terço ou cair mais de um quarto.
Não precisa ficar repetindo.
A Lp(a) é estável ao longo da vida, e ainda não existe remédio que tenha provado proteger ao baixá-la. Repetir o exame não muda o que fazer.
Um exame vale o que ele muda na decisão
Aqui entra um princípio simples.
Um exame vale o que ele muda na sua decisão.
Isso não transforma a apoB e a Lp(a) em modismo.
As duas têm evidência e lugar na diretriz brasileira.
Só quer dizer que cada número precisa responder a uma pergunta antes de ser pedido.
A apoB responde quando o LDL e o resto da sua saúde contam histórias diferentes.
A Lp(a) responde uma vez, e passa a medir o quanto a gente aperta o cuidado com aquilo que já sabemos tratar.
O que continua sem resposta: se baixar a Lp(a) com remédio protege o coração. Os próximos estudos vão dizer.
Eu peço a Lp(a) para todos os meus pacientes, pelo menos uma vez.
E, se eu pudesse escolher onde você coloca a sua energia, seria no LDL, na pressão, na glicose e no cigarro.
Quando a paciente do começo pergunta se é grave, a conversa costuma terminar no mesmo lugar.
O número entra na conta.
E o plano continua sendo cuidar bem do que já sabemos tratar.
Um número a mais só vale a pena quando traz clareza junto.
Menos exames, menos ansiedade. Mais ciência, mais saúde.
Faça menos. Faça certo.
Até semana que vem.
E ser você é do time audiovisual… acabei de publicar um vídeo no Youtube com esse mesmo tema.
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